Vragenlijst Preventieconsultatie

Vragenlijst Preventieconsultatie



Naam:  ..................................................................................................................................................................... 


Vrouw / Man:


Geboortedatum: .........................../........................../.....................................


Datum invullen vragenlijst : .........................../........................../.....................................


email adres : ................................................................................................


telefoonnummer : ..................................................................................................


Vragenlijst in te vullen door de patiënt. Twijfelt u aan een antwoord, vraag dan raad aan uw huisarts.


1 Neemt u medicatie voor een te hoge bloeddruk?

Ja

Nee

Weet niet 


2 Hebt u diabetes (suikerziekte)?

Ja

Nee

Weet niet 


3 Hebt u een hart- of vaatziekte (gehad)? (hartinfarct, beroerte, vaatvernauwing)

Ja

Nee

Weet niet 


4 Heeft uw vader of broer een hart- of vaatziekte voor 55 jaar (gehad)?

Ja

Nee

Weet niet 


5 Heeft uw moeder of zus een hart- of vaatziekte voor 65 jaar (gehad)?

Ja

Nee

Weet niet 


6 Rookt u?

Ja

Nee 


7 Gebruikt u alcoholische dranken? (bier, wijn, sterke drank)

Ja

Nee


8 Eet u dagelijks groenten?

Ja

Nee


9 Eet u dagelijks fruit?

Ja

Nee


10 Beweegt u dagelijks minstens een half uur bovenop uw dagdagelijkse activiteiten? (bv. fietsen, stevig wandelen, zwemmen, tuinieren, ...)

Ja

Nee


11 Werd er ooit een verhoogde bloedsuikerwaarde bij je vastgesteld? (bv. bij ziekenhuisopname, routinecontrole of zwangerschap)

Ja

Nee

Weet niet


12 Heeft uw vader, moeder, broer of zus diabetes?

Ja

Nee

Weet niet


13 Heeft uw grootvader, grootmoeder, oom of tante diabetes?

Ja

Nee

Weet niet


14 Is uw vaccinatie tegen tetanus meer dan tien jaar geleden?

Ja

Nee

Weet niet


15 Bent u longpatiënt?

Ja

Nee


16 Bent u hartpatiënt?

Ja

Nee


17 Bent u leverpatiënt?

Ja

Nee


18 Bent u nierpatiënt?

Ja

Nee


19 Komt er darmkanker voor bij uw vader, moeder, broer of zus?

Ja

Nee

Weet niet


Enkel voor vrouwen


20 Komt er borst- of eierstokkanker voor in uw familie?

Ja

Nee

Weet niet


21 Voor vrouwen vanaf 50 jaar: is uw laatste mammografie meer dan twee jaar geleden?

Ja

Nee

Weet niet


22 Voor vrouwen vanaf 25 jaar: is uw laatste uitstrijkje meer dan drie jaar geleden?

Ja

Nee

Weet niet


Enkel indien 65 jaar of ouder


23 Bent u het afgelopen jaar meer dan één keer gevallen?

Ja

Nee

Weet niet