I Vragenlijst Preventieconsultatie
Naam: .....................................................................................................................................................................
Vrouw / Man:
Geboortedatum: .........................../........................../.....................................
Datum invullen vragenlijst : .........................../........................../.....................................
email adres : ................................................................................................
telefoonnummer : ..................................................................................................
Vragenlijst in te vullen door de patiënt. Twijfelt u aan een antwoord, vraag dan raad aan uw huisarts.
1 Neemt u medicatie voor een te hoge bloeddruk?
Ja
Nee
Weet niet
2 Hebt u diabetes (suikerziekte)?
Ja
Nee
Weet niet
3 Hebt u een hart- of vaatziekte (gehad)? (hartinfarct, beroerte, vaatvernauwing)
Ja
Nee
Weet niet
4 Heeft uw vader of broer een hart- of vaatziekte voor 55 jaar (gehad)?
Ja
Nee
Weet niet
5 Heeft uw moeder of zus een hart- of vaatziekte voor 65 jaar (gehad)?
Ja
Nee
Weet niet
6 Rookt u?
Ja
Nee
7 Gebruikt u alcoholische dranken? (bier, wijn, sterke drank)
Ja
Nee
8 Eet u dagelijks groenten?
Ja
Nee
9 Eet u dagelijks fruit?
Ja
Nee
10 Beweegt u dagelijks minstens een half uur bovenop uw dagdagelijkse activiteiten? (bv. fietsen, stevig wandelen, zwemmen, tuinieren, ...)
Ja
Nee
11 Werd er ooit een verhoogde bloedsuikerwaarde bij je vastgesteld? (bv. bij ziekenhuisopname, routinecontrole of zwangerschap)
Ja
Nee
Weet niet
12 Heeft uw vader, moeder, broer of zus diabetes?
Ja
Nee
Weet niet
13 Heeft uw grootvader, grootmoeder, oom of tante diabetes?
Ja
Nee
Weet niet
14 Is uw vaccinatie tegen tetanus meer dan tien jaar geleden?
Ja
Nee
Weet niet
15 Bent u longpatiënt?
Ja
Nee
16 Bent u hartpatiënt?
Ja
Nee
17 Bent u leverpatiënt?
Ja
Nee
18 Bent u nierpatiënt?
Ja
Nee
19 Komt er darmkanker voor bij uw vader, moeder, broer of zus?
Ja
Nee
Weet niet
Enkel voor vrouwen
20 Komt er borst- of eierstokkanker voor in uw familie?
Ja
Nee
Weet niet
21 Voor vrouwen vanaf 50 jaar: is uw laatste mammografie meer dan twee jaar geleden?
Ja
Nee
Weet niet
22 Voor vrouwen vanaf 25 jaar: is uw laatste uitstrijkje meer dan drie jaar geleden?
Ja
Nee
Weet niet
Enkel indien 65 jaar of ouder
23 Bent u het afgelopen jaar meer dan één keer gevallen?
Ja
Nee
Weet niet
053/66.58.58
Contactgegevens :
Hogeweg 11A
9320 Erembodegem
email : info@mchogeweg.be